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南岗院区医保办职能范围.
时间: 2016-11-01 16:16:15       作者: hospital

 

一、医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作,负责医院医保工作的日常事务,切实维护医患双方的利益,确保医保制度的规范、顺利的实施。

二、医保办日常管理工作范围:医疗保险、工伤保险、新农合患者的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。

三、切实加强医疗保险、工伤保险、新农合患者的医疗管理,规范执行医保政策,严格执行医保管理各项规定。

四、严格执行医保病人首诊负责制,检查因病施治,做到合理检查、合理治疗、合理用药,杜绝人情方、大处方,坚决杜绝医保药品调换,严格掌握出、入院指征。

五、定期检查和平时抽查相结合,及时处理医保服务工作中的违规违纪现象。

六、加强医疗保险、工伤保险、新农合政策宣传,积极营造良好的医保氛围,做好政策解释宣传工作。

七、加强与医保中心的协调与沟通工作,及时传达医保中心的相关文件和信息动态。

八、负责各种医疗保险、工伤保险和新农合基金拒付的反馈,及时分析和总结临床医保管理中存在的问题,在主管部门和临床一线之间起桥梁和纽带作用。

九、负责各种医疗保险、工伤保险、新农合相关目录对照准入和审核工作。严格执行各种医疗保险、工伤保险、新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

十、全面掌握医疗保险基金、新农合基金运作和各项医保基金拨付情况,及时催要。定期分析总结并通报基金运作情况。

十一、负责医保异地安置、转诊转院以及医保管理中心有关住院病人信息费用等情况的核查。

十二、负责门诊特殊治疗、大病救助金的使用及工伤费用超支等进行审批。

十三、结合全院综合目标管理,按照省、市医保中心的考核标准定期对全院医保工作进行考核。

十四、负责做好对各种参保人员的政策咨询和服务工作,及时、准确的向参保人员宣传基本医疗保险的政策规定;协调处理医疗保险管理中心、新农合经办机构、医院临床科室与参保人员之间的纠纷。

( 来源: )

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